PMB Online AMIK Bogor

Password:

Formulir Pendaftaran

A. Identitas Calon Mahasiswa

Nama Lengkap:

Jenis Kelamin:

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir:

Agama:

Alamat Tempat Tinggal:

No. HP (yang bisa dihubungi):

B. Pekerjaan (Isi jika sudah bekerja)

Status Pekerjaan :

Nama Perusahaan/ Instansi :

Alamat Perusahaan/ Instansi :

C. Asal Sekolah

Nama Sekolah (SMA/ MA/ SMK) :

Alamat Sekolah :

Jurusan :

Nomor STTB :

Tahun Kelulusan :

D. Pilihan Program

Pilihan Kelas:

E. Identitas PTS/ PTN (bagi mahasiswa yang sudah terdaftar di PTS/PTN lain)

Nama PTS/ PTN :

Kopertis Wilayah :

F. Identitas Orang Tua/ Wali

Nama Lengkap

Pekerjaan :

Alamat Tempat Tinggal :

Kode Pos :

Telp Orang tua (yang bisa dihubungi) :

Foto

AKADEMI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER ( AMIK BOGOR )